Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; 1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10 Федерального закона № 326 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" , являются: 1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лица а) организации; б) индивидуальные предприниматели; в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; 2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. 2. Страхователями для неработающих граждан, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом; осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

В соответствие со статьей 16 главы 4 ФЗ-326 «Об ОМС в РФ» гражданин имеет право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию. Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации из числа страховых медицинских организаций, перечень которых размещается в обязательном порядке территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) на его официальном сайте в информационно - коммуникационной сети «Интернет» (далее - сеть Интернет) и дополнительно может опубликовываться иными способами.

Вынужденными переселенцами признаются граждане Российской Федерации, вынужденные покинуть место жительства, в т. ч. на территории одного субъекта РФ вследствие обстоятельств, установленных Законом РФ «О вынужденных переселенцах» (в редакции Федерального Закона от 20 декабря 1995г. №202-фз). Решение вопросов о регистрации ходатайств от лиц, претендующих на признание их вынужденными переселенцами, выдаче им свидетельств о регистрации ходатайств, признании вынужденными переселенцами и выдаче соответствующих удостоверений, возложено на Федеральную миграционную службу России и ее территориальные органы в субъектах Федерации, по месту нового пребывания переселенцев. Лица, получившие свидетельства о регистрации ходатайства и прибывшие с ними члены семьи, не достигшие возраста восемнадцати лет, имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования. Соответственно, ОМС граждан, в установленном порядке получивших свидетельство о регистрации их ходатайства или удостоверение вынужденного переселенца, членов их семей, указанных в этих документах, выдача им страховых полисов ОМС и оказание медицинских услуг по ОМС, осуществляются наравне с другими гражданами Российской Федерации на срок действия свидетельства, выданного Федеральной миграционной службой России.

За пределами Республики Калмыкия вы можете получить бесплатно: медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхов (при наличии - паспорта и полиса ОМС), в лечебно-профилактических учреждениях, включенных в территориальную программу ОМС города Москвы.

Страховой медицинский полис (полис) - документ, гарантирующий застрахованному получение бесплатной медицинской помощи, перечень видов которой содержится в программе госгарантий Республики Калмыкия. Бесплатная медицинская помощь оказывается в лечебных учреждениях, включенных в систему ОМС.

В случае утраты полиса по личному заявлению гражданина ему выдается новый бланк полиса в страховой медицинской организации (СМО). Утраченный полис считается недействительным. Дубликат полиса выдается за плату.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной законным представителем. Для выбора или замены страховой медицинской организации законный представитель, застрахованное лицо лично или через своего представителя (далее - застрахованное лицо) обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации по образцу. К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: 1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);

Вопросы обеспечения медицинской помощью данных категорий граждан разъясняются в письме ФФОМС №1089/30-3и от 3 марта 2000 г. «Об оплате медицинской помощи, оказанной военнослужащим, сотрудникам милиции, органов налоговой полиции и уголовно-исполнительной системы». Согласно этому письму Федеральные органы исполнительной власти, в составе которых проходят службу военнослужащие, освобождены от уплаты страховых взносов в фонды ОМС. Следовательно, медицинская помощь, оказанная данным категориям граждан, из средств обязательного медицинского страхования не оплачивается и данные категории граждан полисами ОМС не обеспечиваются. Однако, следует отметить, что обязательное медицинское страхование граждан уволенных с военной службы, а также членов семей военнослужащих, рабочих и служащих органов внутренних дел, членов семей сотрудников милиции, сотрудников, уволенных из органов внутренних дел, в т.ч. с правом на пенсию, рабочих и служащих органов и учреждений налоговой полиции, членов семей сотрудников налоговой полиции, в т.ч. сотрудников, уволенных из органов налоговой полиции, рабочих и служащих органов и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции РФ, членов семей сотрудников уголовно-исполнительной системы Минюста России, пенсионеров из числа лиц рядового и начальствующего состава уголовно-исполнительной системы Минюста России, выдача им страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования и оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования осуществляются наравне с другими гражданами в соответствии с нормативными правовыми актами, принятыми в Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца, при этом, если Вам выдан бланк полиса единого образца (то есть после 01.05.2011 года), то менять бланк полиса не нужно. Страховая медицинская организация, выбранная застрахованным лицом на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации, вносит в полис сведения о страховой медицинской организации в день подачи застрахованным лицом заявления и в течение трех рабочих дней уведомляет страховую медицинскую организацию, в которой застрахованное лицо ранее было застраховано, о факте страхования.

В соответствие со статьей 16 главы 4 ФЗ-326 «Об ОМС в РФ» Застрахованные лица обязаны: 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин. Поэтому, если у Вас бланк полиса старого образца, то есть, выданный до 01.05.2011 года и срок его действия не истек, например, до 31.12.2011 года, то необходимо вернуть в страховую компанию, выдавшую полис, либо в страховую организацию, которую Вы выбрали.

В соответствие со Статьей 16. Права и обязанности застрахованных лиц ФЗ-326 «Об ОМС в РФ» 1. Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации; 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации; 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования Полис вы можете получить в любой из трех компаний, работающих на территории республики по Вашему выбору: КФ ОАО «Росно-МС» по адресу 3 микрорайон дом 18-б, ЗАО МСК «Солидарности для жизни» калмыцкий филиал по адресу 3 микрорайон дом 18-в, КМСК ООО «Элиста-Медстрах» по адресу ул Илишкина,4.

Виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств ОМС: первичная медико-санитарная, в том числе неотложная (в случае создания службы неотложной медицинской помощи), специализированная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, предусматривающая также обеспечение необходимыми лекарственными средствами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, дезинфекционными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации в следующих случаях: инфекционных и паразитарных заболеваний, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; новообразований; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травм, отравлений и некоторых других последствиях воздействия внешних причин; врожденных аномалий (пороки развития); деформации и хромосомных нарушений; беременности, родов, послеродового периода и абортах; отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период. В рамках территориальной Программы ОМС осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая мероприятия по формированию здорового образа жизни, проведению профилактических прививок, профилактических осмотров (кроме контингентов граждан, подлежащих соответствующим медицинским осмотрам, порядок и условия, проведения которых регламентируются законодательством Российской Федерации), и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, профилактика абортов, медицинские осмотры при поступлении в средние специальные и высшие учебные заведения (в том числе оформление и выдача соответствующих документов и справок), и медицинская помощь застрахованным гражданам, у которых после прохождения военно-врачебной комиссии (по первоначальной постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы) выявлены заболевания, при которых требуется круглосуточное стационарное, стационарозамещающее или амбулаторное обследование или лечение, но не в целях медицинского освидетельствования для определения годности граждан к военной службе.

При получении медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования Вы не будет платить за то, что положено бесплатно, если будет знать свои права. В случае, если Вам в лечебном учреждении предлагают воспользоваться платными услугами или купить медикаменты в условиях стационаров (круглосуточный и дневной стационар) надо знать, что: Лечащим врачом должны быть даны разъяснения, почему назначенное обследование, процедуры, лекарства не могут быть предоставлены бесплатно. Если Вас не удовлетворили разъяснения, то позвоните в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, и уточните правомерность действий медицинских работников. Если все-таки Вам пришлось заплатить за медицинскую помощь, обследование, медикаменты, то при оплате в обязательном порядке необходимо взять подтверждающие документы (счет, кассовый чек, товарный чек), составить письменное заявление и вместе с платежными документами направить в страховую медицинскую организацию (она указана в полисе ОМС). Страховая компания проведет экспертизу и даст заключение. В случае, если вы необоснованно затратили личные средства, лечебное учреждение обязано их вам возместить. При отказе лечебного учреждения в возврате денег, страховая компания должна оказать вам содействие в предъявлении иска в суд.

В соответствие с статьей 16 главы 4 ФЗ-326 «Об ОМС в РФ» «Права и обязанности застрахованных лиц» Вы имеете право на : возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1. Приобретайте медикаменты и предметы медицинского назначения только в аптеках. 2. При приобретении лекарственных средств и предметов медицинского назначения требуйте представить Вам не только кассовый, но и товарный чек (либо квитанцию с отметкой об оплате) с полным перечнем приобретенных средств, содержащим названия, формы выпуска, количество и стоимость приобретенных лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. 3. После выписки из стационара пациент может обратиться, имея на руках финансовые документы, подтверждающие затраты личных средств, в страховую медицинскую организацию для проведения экспертизы лекарственного обеспечения и установления величины понесенного ущерба, подлежащего компенсации. Возмещению подлежат затраты на медикаменты и изделия, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Гражданин, несогласный с заключением врача-эксперта, имеет право обжаловать это решение, обратившись в территориальный фонд ОМС, который осуществляет надзор за выполнением страховыми компаниями возложенных на них законодательством обязанностей контроля качества медицинских услуг.

Права граждан при оказании медико-социальной помощи определены статьей 30 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.93 г. N 5487-1 (в ред. от 18.10.2007 г.). Так, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. В соответствии со ст. 31 Основ пациенту должна быть предоставлена в доступной форме информация о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. В содержание данного права включается также возможность пациента непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина также ему должны предоставляться копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Информация о состоянии здоровья пациента и возможность знакомиться с медицинской документацией предоставляется лично ему, но в том случае, если пациент не достиг 15 лет (а больные наркоманией 16 лет) или признан в установленном законом порядке недееспособным, такая информация предоставляется его законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.